#9 – Decisiones críticas – Parte 1: Riesgo normal vs. hacer una excepción
Muchos accidentes y lesiones son el resultado de errores involuntarios, pero ¿qué pasa si somos conscientes de que estamos asumiendo un riesgo al "ignorar" una regla? He aquí por qué repetidamente tomamos malas decisiones cruciales y cómo podemos evitarlas.
Hasta ahora, nos hemos preocupado principalmente por los cuatro estados: cansancio, frustración, prisa y autocomplacencia, y las desastrosas reacciones en cadena que pueden conducir primero a errores involuntarios y luego a accidentes y lesiones. Este proceso generalmente ocurre sin que nos demos cuenta, pero ¿Qué sucede si nos damos cuenta de que lo que estamos haciendo es fundamentalmente incorrecto y que estamos asumiendo un riesgo de seguridad innecesario? ¿Qué pasa si conscientemente decidimos entrar en la línea de fuego y no tener en cuenta las normas de seguridad? ¿Cómo se toman estas decisiones cruciales? y ¿Cómo prevenirlas? es el tema de la siguiente entrega de Rompiendo Paradigmas, la novena de nuestra serie.
El último artículo de la serie Rompiendo Paradigmas se centró en la “autocomplacencia constante” y en el hecho de que, desde una perspectiva de seguridad, si bien no importa lo que estamos haciendo, sí importa cuando lo hacemos. Al sumar las lesiones sufridas durante diversos tipos de actividad, y contando incluso los rasguños o golpes, verá que ya se ha lastimado durante cada tipo de actividad que haya realizado, ya sea caminar, correr, limpiar, cargar cosas (algunos ya se deben haber caído ¿os acordáis?) cortando, martillando, conduciendo, cocinando o cosiendo, seguramente ha gritado un ¡ay! o peor más de una vez durante todas esas actividades.
Las lesiones graves en particular, generalmente ocurren cuando no tenemos ni la mente ni los ojos puestos en la actividad. Como resultado, nuestros reflejos no pueden protegernos y aunque solo sea por un instante, estamos indefensos y vulnerables. No podemos frenar, mover el volante, recuperar el equilibrio o mover la cabeza rápidamente porque no estábamos atentos en el momento crucial. Eso es lo que queremos decir, cuando decimos que mantenerse a salvo no depende de la actividad sino del momento cierto (ver Figura 1).
De hecho, la mayoría de nuestros ‘momentos de indefensión’ ocurren en la segunda etapa de la autocomplacencia, es decir, cuando ya no somos conscientes de los posibles riesgos de seguridad y solo volvemos a prestar toda la atención debido a un estímulo externo, como cuando casi se nos cae una carga encima de la cabeza. Al asustarnos, nos acordamos que debemos mantener nuestra mente y nuestros ojos en la actividad prestando más atención a dónde vamos mientras nos movemos por el almacén. Este patrón revela por qué los empleados mayores y experimentados, se ven afectados con mayor frecuencia por lesiones graves y muertes. De hecho, mientras la autocomplacencia no sea un problema, es menos probable que los trabajadores sin experiencia se hagan daño comparado con los trabajadores con experiencia, sin embargo, aunque prestan más atención a los riesgos y peligros, los trabajadores sin experiencia aún carecen de las habilidades necesarias para llevar a cabo la actividad correctamente, por lo tanto, además de las técnicas y habilidades que se necesitan para la actividad en sí, también tienen que entrenar sus reflejos para tener un comportamiento seguro a largo plazo.
Cuanto más tiempo realizamos repetidamente una actividad particular, más nos sobreestimamos. Este mayor nivel de auto-estimación puede influir en nuestras decisiones. No solo se multiplican los “momentos de indefensión”, sino que también disminuye la voluntad de romper las rutinas y cambiar los patrones de comportamiento, especialmente cuando todo parece haber ido bien. Esto puede llevar a que el comportamiento arriesgado se convierta en la norma, por ejemplo, no bajar un visor o no abrocharse el cinturón en una carretilla elevadora. Si alguien ha estado trabajando con una amoladora durante 20 años sin usar una visera, podemos suponer que la causa es un exceso de confianza, sin embargo, para otros, esperemos que la mayoría, es normal cerrar la visera. La mayoría de nosotros, por ejemplo, cumple con el límite de velocidad o solo lo supera ligeramente. Nos gusta seguir nuestras propias reglas, las cuales no solemos romper, pero ¿y si tenemos mucha prisa?, entonces hacemos una excepción. No solo superamos el límite de velocidad, sino que también rompemos las reglas que hemos creado para nosotros mismos, y esto no solo sucede cuando necesitamos avanzar, sino también cuando estamos frustrados o cansados. Así es como tomamos la decisión crucial de comportarnos de manera arriesgada.
Vamos a ilustrar esto con el ejemplo de un empleado, que tiene que cortar una tubería. Su disco de corte, debido a la cubierta protectora, es demasiado ancho para cortar en el espacio requerido, sin embargo, ya son las 5 de la tarde y el cuarto de herramientas está a una distancia de diez a quince minutos y no quiere hacer horas extras. Entonces, toma la decisión crucial de quitar la protección de la máquina. En este punto, el disco cortante golpea su otra mano, cortando casi todos los tendones. Ahora, esto no fue un error involuntario debido a la autocomplacencia, cansancio, frustración o prisa. Este fue el resultado de una decisión deliberada, influenciada por los cuatro estados al mismo tiempo. Nuestro trabajador no tomó esa decisión porque era incompetente, aunque también es cierto que podría haber sabido que esto podría suceder. De hecho, su problema fue que lo sabía muy bien, estaba tan familiarizado con el disco de corte que pensó que podría hacerlo sin protección.
Si dicha “confianza en sí mismo” se acompaña de prisa, frustración, cansancio y autocomplacencia, las personas en general y los buenos empleados tomarán decisiones cruciales peligrosas. Como hemos visto, hacen excepciones y rompen no solo las regulaciones oficiales, sino también sus propias reglas (ver Figura 2).
Lo anterior fue un caso real, y cuando me enteré, no tuve la menor duda de que yo también había infringido innúmeras reglas en el pasado porque estaba con prisa, frustrado, cansado y sobreestimé mis propias habilidades. Para mí, personalmente, esta fue una idea clave, ya que sabía que las decisiones, especialmente las malas decisiones, son un problema importante de Seguridad y Prevención de Riesgos Laborales. No se trataba solo de ovejas negras que resisten las normas de seguridad, individuos que no usaban EPP, o procesos de trabajo ignorados. Más bien, fueron las personas comunes y corrientes, buenos trabajadores, aquellos que siempre tomaron decisiones cruciales peligrosas y permitieron excepciones a sus propias reglas. El hombre que se cortó los tendones de la mano con el disco de corte fue un ejemplo perfecto.
Parece bastante normal, no seguimos todas las reglas y procedimientos. Hay algunas a las que nunca nos adherimos, como superar el límite oficial de velocidad, que ni siquiera notamos que lo estamos haciendo más. Lo mismo se aplica a las personas que no usan cinturón de seguridad o visera de casco y después de 20 años, ya ni cuestionan la decisión. No siempre rompemos todas las reglas, algunas de ellas ni siquiera las seguimos.
Luego hay personas que generalmente siguen una determinada regla. Una vez más, esto ya no se cuestiona después de muchos años de rutina: cerrar la correa y la visera del casco se ha convertido en un hábito físico que ocurre automáticamente, pero si esta persona ahora trabaja con la amoladora y falta la visera del casco mientras está con prisa, y parece ser una tarea breve, entonces de repente, un trabajador ejemplar puede descubrir que ha tomado una decisión que provocó lesiones ¿os suena familiar la situación?
Incluso los buenos empleados toman decisiones en el acto que están influenciadas por la prisa, frustración, cansancio y autocomplacencia. Estas decisiones, con las cuales superamos nuestros propios límites, junto con los errores no intencionales, son la causa del 95 por ciento de todas las lesiones que suceden. Todos tomamos estas decisiones y cometemos errores día tras día.
Tanto los errores involuntarios como las decisiones cruciales con consecuencias peligrosas, necesitan ser prevenidas, porque cada empresa necesita de buenos trabajadores. Debemos prevenirlos y evitar errores involuntarios y asegurarnos de que no tomen decisiones con consecuencias peligrosas o incluso fatales cuando estén cansados, frustrados, con prisa o autocomplacientes.
La buena noticia es que, por un lado, las Técnicas de Reducción de Errores Críticos TREC, nos ayudan a reconocer nuestra condición y como resultado, evitar errores críticos antes de que sucedan. Por otro lado, también nos ayudan a evitar decisiones cruciales con consecuencias peligrosas.
Si el hombre con la sierra de disco hubiera usado su cansancio (el estado mental más prominente) o su frustración como auto-activador para centrarse en el momento, para pensar conscientemente en lo que estaba haciendo, entonces podría haberse detenido. Se habría preguntado: “¿Qué estoy haciendo aquí? ¿Realmente vale la pena?” Podría haber sopesado y evaluado el riesgo real de lo que estaba a punto de hacer, y luego tomar la decisión correcta.
De forma que podamos controlar nuestras decisiones cruciales potencialmente peligrosas mediante las cuatro TREC. 1) Use su estado emocional o posibles fuentes de peligro como auto-activador para cuestionar y evitar una decisión crucial. 2) Analice las decisiones cruciales que han salido a la ligera y contemple cómo las cosas podrían haber empeorado. 3) Observe a sus colegas y seres humanos: ¿se están tomando decisiones cruciales peligrosas? tenga certeza de afectar positivamente a las personas en cuestión, ya que de por sí, su observación podría evitar una mala decisión (por ejemplo, un trabajador podría ponerse el cinturón de seguridad porque usted lo está mirando; ver Figura 3). 4) Asegúrese de que el comportamiento es un hábito que “se ejecuta” automáticamente, uno en el que ya no necesita pensar. En ese caso, no tiene que tomar una decisión, ya sea correcta o incorrecta, por ejemplo, si comienza a conducir un automóvil, se pondrá automáticamente el cinturón de seguridad, sin importar qué tan cerca esté el destino. Debido a que el comportamiento está establecido, la idea de una excepción nunca surge.
No todos nuestros errores son involuntarios, muchos de ellos están enraizados en nuestras propias malas decisiones. ¡Tome las decisiones correctas y protéjase usted y a sus empleados!
¡Únase a la comunidad Rompiendo Paradigmas SafeStart!
Cuando Ud. le pregunta a la gente ¿Qué es más importante: peligro o error humano? obtendrá muchas perspectivas diferentes. Este artículo explora esas perspectivas e introduce una nueva forma de pensar sobre los peligros y la energía peligrosa.
#2 – Las tres fuentes principales de eventos inesperados
El punto crítico es darse cuenta de que, en términos lógicos, solo puede haber tres fuentes de eventos inesperados: 1) Usted mismo hace algo inesperado. 2) Alguien más hace algo inesperado. 3) Algo inesperado sucede sin ser activado por nadie en particular.
#3 – La tercera dimensión de la evaluación de riesgos
Siempre ha sido difícil evaluar con precisión los peligros. Cuando se trata de seguridad laboral, la Matriz de Riesgos clásica debe extenderse por una dimensión. Aprenda por qué y cómo usarlo para mejorar la evaluación de riesgos.
"Suerte": a menudo usamos esta excusa cuando hablamos de accidentes y lesiones menores, sin embargo, observe detenidamente y encontrará que los accidentes y las lesiones tienen poco que ver con la suerte. Lea aquí lo que realmente hace la diferencia.
#5 – Equilibrio de la progresión, finalización eventual del juicio de seguridad y desarrollo de habilidades
Cuanto mejor somos en algo, menos nos lastimamos, pero si confiamos demasiado en la rutina, nos volvemos autocomplacientes, lo que conduce a consecuencias graves.
#6 – El patrón de riesgo de estado a error y el concepto de auto-activación
Con las técnicas de reducción de errores críticos, se pueden evitar los errores antes de que ocurran. ¿Cómo? Hemos desarrollado el concepto de auto-activación para tratar las condiciones emocionales y físicas, incluso antes de que ocurran errores críticos y lesiones.
#7 – La neurociencia detrás de las técnicas de reducción de errores críticos
Los errores ocurren más rápido que el pensamiento. Reaccionar en tiempo real es crucial. El entrenamiento de nuestra mente subconsciente es la base para la velocidad refleja. ¡Con las TRECs, la capacidad de reacción puede ser tan rápida como un rayo!
#8 – La continuidad de la autocomplacencia y “Cuándo” vs. “Qué”
Paradójicamente, cuanto más expertos somos, mayor es el riesgo de error, lesiones y accidentes. El hábito es el culpable: si no tenemos los ojos ni la mente en la actividad ni que sea por un momento, estamos "indefensos". Le explicamos cómo reaccionar de manera oportuna.
#10 – Decisiones críticas – Parte 2: Riesgo deliberado y error
¿Cuándo tendemos a aumentar deliberadamente nuestro riesgo? ¿Qué riesgos preferimos sobre los demás? A menudo actuamos bajo la ilusión de tener todo bajo control, pero es muy frecuente que un error aumente significativamente nuestro riesgo de accidentes y lesiones.
#11 – Mejora la calidad, la eficiencia de la producción y las relaciones con los clientes
Ya sea detrás de una máquina, de un volante o de la mesa, los errores también ocurren en las actividades de rutina, en promedio de 15 a 30 por día, afectando la calidad y la eficiencia de la producción. Con el enfoque correcto, el potencial de mejora es del 40 por ciento.
#12 – Lo que realmente causa prisa y una perspectiva diferente sobre el compromiso de los empleados
Incluso con una buena planificación, es muy fácil tener prisa en la vida cotidiana. Las reales causas a veces pasan desapercibidas. Descubra los métodos que pueden soportar dramáticamente la prevención de errores, la eficiencia y el compromiso de los empleados.